Une sinusite traı ˆnante A long-lasting sinusitis

Une femme de 51 ans, diabe ´tique de type 1, a e ´te ´
admise dans le service pour prise en charge d’une
sinusite maxillaire gauche chronique et hyperalgi-
que. La patiente pre ´sentait depuis cinq mois des douleurs de
l’he ´miface gauche e ´tiquete ´es « zona ophtalmique ». Un
scanner sinusien effectue ´ au troisie `me mois montrait un
aspect de sinusite maxillaire gauche, assez classique. Malgre ´
de multiples cures d’antibiotiques (pristinamycine, ofloxa-
cine, metronidazole/spiramycine, ceftriaxone, levofloxacine)
et me ˆme ponctuellement de corticoı ¨ des, les douleurs ont
persiste ´, ce qui a ne ´cessite ´ l’introduction d’antalgiques de
niveau 3 (sulfate de morphine 60 mg/j).
L’examen clinique a ` l’entre ´ere ´ve ´lait une discre `te tume ´fac-
tion douloureuse du cintre maxillomalaire gauche, une
hypoesthe ´sie dans le territoire du V2 homolate ´ral et une

rhinite muqueuse a ` l’examen endoscopique. La patiente
e ´tait apyre ´tique.
Un nouveau scanner sinusien retrouvait la sinusitemaxillaire
gauche chronique mais e ´galement une oste ´ite avec oste ´o-
lyse de la corticale interne endonasale et du plancher sinu-
sien maxillaire gauche (fig. 1 et 2).
La biologie re ´ve ´lait une e ´le ´vation importante de l’he ´moglo-
bine glyque ´e (9,2 %) traduisant un de ´se ´quilibre chronique
du diabe `te. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire
biologique.
Un curetage chirurgical appuye ´ de la muqueuse du sinus
maxillaire gauche a e ´te ´ effectue ´ par voie de Cadwell-Luc,
permettant d’une part d’enlever plusieurs fragments osseux
mobiles, notamment au niveau de la cloison intersinusonasale
gauche, et d’autre part de faire un lavage par antiseptique.

Figure 1. Scanner du massif facial en coupe coronale,
au cinquie `me mois d’e ´volution.
Aspect de sinusite maxillaire gauche. Noter la lyse osseuse
de la corticale externe (fle `che) et de la cloison intersinusonasale.

Figure 2. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie `me moi
d’e ´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche avec oste ´olyse du
plancher orbitaire (fle `che).

Quel est votre diagnostic ?

Re´ponse

Le diagnostic a e ´te ´ celui de mucormycose rhinosinusienne.
C’est l’examen anatomopathologique, en montrant des
le ´sions inflammatoires chroniques centre ´es par de la
ne ´crose, qui a fait e ´voquer le diagnostic. Ce dernier est
confirme ´ par l’examen mycologique.
Sur le plan e ´pide ´miologique, le premier cas demucormycose
disse ´mine ´ avec atteinte du syste `menerveuxcentralae ´te ´
de ´crit par Paltauf en 1885 [1]. Les facteurs pre ´disposants au
de ´veloppement d’unemucormycose sont l’acidoce ´tose (dia-
be ´tique ou d’insuffisance re ´nale), ce qui e ´tait le cas de notre
patiente, l’immunode ´pression apre `s transplantation
d’organes ou de moelle osseuse, l’infection par le VIH, la
corticothe ´rapie (ce qui a e ´galement concerne ´ notre
patiente), les traitements par de ´fe ´roxamine, et les neutro-
pe ´nies prolonge ´es [2,3].Derarescasonte ´te ´ de ´crits chez des
patients sans de ´ficit immunitaire patent [2]. La sex-ratio est
e ´gale a ` un. L’a ˆgemoyendudiagnosticestcomprisentre30
et 70 ans [1]. Les mucormycoses rhinosinusiennes sont les
plus fre ´quentes (39 %), suivies par les atteintes pulmonaires
(24 %), cutane ´es (19 %), ce ´re ´brales (9 %), gastro-intestinales
(7 %) ; les autres sites (6 %) et les formes disse ´mine ´es (6 %)
sont plus rares [4]. La porte d’entre ´e est le plus souvent
respiratoire par inhalation de spores. Plus rarement, la
contamination se fait par voie digestive ou par inoculation
percutane ´e. La fre ´quence des mucormycoses est en aug-
mentation re ´gulie `re depuis quelques anne ´es [5,6]. Elle se
situeen2006autroisie `me rang des infections fongiques
profondes opportunistes apre `s les candidoses et les asper-
gilloses (quatrie `me rang en 1999) [4,5].Elleestduea ` un
agent fongique ubiquitaire pre ´sent dans les sols, les moi-
sissures de pain, le fumier, et les ve ´ge ´taux en de ´composition
qui appartient a ` l’ordre des mucorales [1]. Les six principaux
genres responsables d’infection chez l’homme sont Rhizo-
pus, Mucor, Cunnighanella, Absidia, Apohysomyces et Rhi-
zomucor [4].
Le scanner dumassif facial et ce ´re ´bral est un examen essentiel
au diagnostic. Il est toujours anormal dans une mucormycose
rhinoce ´re ´brale [1]. L’anomalie la plus fre ´quente est une pan-
sinusite, les autres zones atteintes sont, dans l’ordre, la paroi
late ´rale des fosses nasales, le septum, le sinus maxillaire, le
palais et l’orbite [1,4].L’oste ´olyse est e ´vocatrice de mucormy-
cose, ce qui a e ´te ´ le cas de notre patiente. Le scanner pre ´cise
l’extension des le ´sions vers l’orbite et l’ence ´phale. L’IRM e ´va-
luemieux l’invasiondes gros vaisseaux et des sinus vasculaires
(thrombose du sinus caverneux ou de la carotide interne) ainsi
que l’envahissement ce ´re ´bral. Elle permettrait selon certaines
e ´tudes de de ´pister une atteinte ce ´re ´brale avant l’apparition
des signes cliniques [2]. Plus le de ´lai diagnostique est long,
moins la survie est bonne [5].
En l’absence de traitement, une mucormycose est le plus
souvent fatale [1,3–6]. Un traitement pre ´coce est donc requis
pour espe ´rer une gue ´rison, gue ´rison qui n’est cependant
obtenue que dans 40 % des cas [5]. La prise en charge
the ´rapeutique doit comprendre : le traitement des facteurs
pre ´disposants, un de ´bridement chirurgical rapide et le plus
radical possible, un traitement antifongique adapte ´. L’anti-
fongique de re ´fe ´rence est l’amphote ´ricine B liposomale a `
dose d’emble ´e maximale (3 a ` 5 mg/kg par jour) administre ´e
en IV. En cas d’intole ´rance a ` l’amphote ´ricine, une nouvelle
mole ´cule est disponible, le posaconazole. Cette mole ´cule
disponible sur le marche ´ europe ´en depuis juillet 2005,
s’administre per os. L’oxyge ´nothe ´rapie hyperbare pourrait
e ˆtre d’un apport utile dans les cas de mucormycose se
de ´te ´riorant malgre ´ le traitement me ´dicochirurgical [7].Il
n’existe pas de consensus sur la dure ´e totale de traitement,
celle-ci variant fortement selon l’e ´volution clinique des
patients.
Notre patiente est toujours en cours de traitement par
posaconazole, l’amphote ´ricine ayant e ´te ´ tre `s mal tole ´re ´e
chez elle (deux chocs,malgre ´ une administration progressive
du produit et malgre ´ une pre ´paration antihistaminique
pre ´alable). Pourtant, la clinique s’est nettement ame ´liore ´e
puisque le diabe `te est maintenant e ´quilibre ´ et que les
douleurs ont disparu. Mais les images tomodensitome ´tri-
ques sont encore pre ´sentes a ` j + deux mois apre `s le geste
chirurgical initial.

Re´fe´rences

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