Histopathologie
Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueused’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelleque l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une proli-fération épithéliale maligne développée aux dépens des kéra-tinocytes. Selon le degré d’infiltration et de franchissement dela membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intra-épithélial ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif oude carcinome invasif.Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmen-taire de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sansmodifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégu-lièrement stratifié, avec des noyaux de forme et de tailleinégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’ensurface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,mais on détecte également quelques brèches dans la basaleavec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Lecarcinome épidermoïde invasif est fréquemment constatéd’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue parla pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en pleinchorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflam-matoire plus ou moins important est présent dans le stroma.Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon ledegré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est lecarcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées.L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cyto-plasme de quelques cellules des filaments de cytokératine, cequi signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »histologique) est fonction demultiples facteurs : taille initiale dela tumeur (T de la classification TNM), présence ou non demétastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type his-tologique (les formes moins différenciées étant en principe plussévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme etenfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux desautres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.
Formes cliniques particulières
Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure
Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont
l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout
en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac
est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte
(« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan »)ou
noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude
féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la
femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser
dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu
symptomatiques se développent, uniformes mais mal
circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis
surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge
avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool
sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer.
Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,
rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome
épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires
accessoires de la face interne des lèvres.
Cancers de la commissure labiale
Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion
est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se
produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la
peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur lamuqueuse
rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite.
Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent
d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer
le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de
Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité
que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.
Figure 6Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabac
chiqué)
Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observéesaux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transfor-mation maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (oupapillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premiercas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plusou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint lacommissure (figure 7). Différents stades histologiques (stadeI, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflésà la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secon-daires sur les faces latérales des papilles et épaississement descouches cellulaires basales) rendent compte de l’évolutioninexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stadeIII). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésionsorales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillancerapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiationde ces lésions n’est pas recommandée en raison du risqued’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintesganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et lesmétastases sont rares.Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasiehomogène évoluant progressivement pour devenir inho-mogène avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaireet/ou verruqueuse avec transformation maligne.
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose larecherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation auniveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panen-doscopie peut être proposée. Une radiographie pulmonaire etune échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose larecherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation auniveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panen-doscopie peut être proposée. Une radiographie pulmonaire etune échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
Figure 7
Carcinome verruqueux commissural gauche
Carcinome verruqueux commissural gauche
Figure 8
Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure
Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure
les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adé-nopathie, on demande une tomodensitométrie de la régioncervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgied’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dief-fenbach, Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute recon-struction labiale.Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent unévidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuelle-ment combiné avec la radiothérapie selon le nombre de gang-lions atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pourcertains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdienest indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite uneéquipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, lacuriethérapie est actuellement exceptionnelle.Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs etpeut atteindre 96,7.
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires la-biales sont exceptionnelles, comparées à celles des glandessalivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) etles tumeursmuco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvreinférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sontrelativement précoces.Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancerscutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versantcutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeurest lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typiqueest celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourreletperlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.Conflits d’intérêts : aucun
Références
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[1] Fédération nationale des observatoiresrégionaux de la santé. Le cancer dans lesrégions de France. Collection «Les études duréseau des ORS» 2005. http://www.fnor-s.org/fnors/ors/travaux/synthesekcer.pdf.[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E,Bauvin E, Arveux P et al. Lip, oral cavity andpharynx cancers in France : incidence,mortality and trends (period 1975–1995).Bull Cancer 2002;89:419-29.[3] Szpirglas H, Ben Slama L. Pathologie de lamuqueusebuccale.EMC.Paris:Elsevier;1999. (pp. 141–170).[4] Piette E. Pathologie des lèvres. Traitéde pathologies buccale et maxillofaciale.Bruxelles: De Boeck Université; 1991 . (pp.865–911).[5] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay, Storm H.Cancer incidence in five continents. Vol. I toVIII IARC CancerBase No 7, Lyon 2005.[6] Zitsch 3rd RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL.Outcome analysis for lip carcinoma. Otola-ryngol Head Neck Surg 1995;113:589-96.[7] Ben Slama L. Lésions précancéreuses de lamuqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Max-illofac 2001;102:77-108.[8] Zitsch 3rd RP, Lee BW, Smith RB. Cervicallymph node metastases and squamous cellcarcinoma of the lip. Head Neck 1999;21:447-53.[9] Le Charpentier Y, Auriol M. Histopathologiebucco-dentaire et maxillo-faciale. Paris:Masson; 1998. (pp. 94–96).[10] Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Currentconcepts in lip reconstruction. Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2004;12:281-7.
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgied’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dief-fenbach, Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute recon-struction labiale.Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent unévidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuelle-ment combiné avec la radiothérapie selon le nombre de gang-lions atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pourcertains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdienest indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite uneéquipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, lacuriethérapie est actuellement exceptionnelle.Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs etpeut atteindre 96,7.
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires la-biales sont exceptionnelles, comparées à celles des glandessalivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) etles tumeursmuco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvreinférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sontrelativement précoces.Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancerscutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versantcutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeurest lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typiqueest celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourreletperlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.Conflits d’intérêts : aucun
Références
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[1] Fédération nationale des observatoiresrégionaux de la santé. Le cancer dans lesrégions de France. Collection «Les études duréseau des ORS» 2005. http://www.fnor-s.org/fnors/ors/travaux/synthesekcer.pdf.[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E,Bauvin E, Arveux P et al. Lip, oral cavity andpharynx cancers in France : incidence,mortality and trends (period 1975–1995).Bull Cancer 2002;89:419-29.[3] Szpirglas H, Ben Slama L. Pathologie de lamuqueusebuccale.EMC.Paris:Elsevier;1999. (pp. 141–170).[4] Piette E. Pathologie des lèvres. Traitéde pathologies buccale et maxillofaciale.Bruxelles: De Boeck Université; 1991 . (pp.865–911).[5] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay, Storm H.Cancer incidence in five continents. Vol. I toVIII IARC CancerBase No 7, Lyon 2005.[6] Zitsch 3rd RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL.Outcome analysis for lip carcinoma. Otola-ryngol Head Neck Surg 1995;113:589-96.[7] Ben Slama L. Lésions précancéreuses de lamuqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Max-illofac 2001;102:77-108.[8] Zitsch 3rd RP, Lee BW, Smith RB. Cervicallymph node metastases and squamous cellcarcinoma of the lip. Head Neck 1999;21:447-53.[9] Le Charpentier Y, Auriol M. Histopathologiebucco-dentaire et maxillo-faciale. Paris:Masson; 1998. (pp. 94–96).[10] Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Currentconcepts in lip reconstruction. Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2004;12:281-7.
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