Un jeune homme de 26 ans se présente en consultation
de chirurgie maxillo-faciale pour prise en charge diagnos-
tique et thérapeutique d’une tuméfaction cervicale gau-
che (fig. 1). Ce patient est né au Maroc le 4 octobre
1978. Il est étudiant à Marseille depuis deux ans. Sans
antécédent médico-chirurgical particulier, hormis un
ulcère duodénal guéri. En décembre 2003, il a présenté
des algies dentaires traitées médicalement. Fin février
2004, il a consulté pour un gonflement cervical gauche
apparu très progressivement en deux mois, modérément
douloureux, non rythmé par les repas, sans écoulement.
Le patient présentait un état général convenable, sans
amaigrissement ni signe fonctionnel mis à part des sueurs
nocturnes.
À l’inspection la peau en regard de la voussure était
rouge, tendue et d’allure inflammatoire. À la palpation, la
masse de 7 cm, oblongue, était située à mi-hauteur du
bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa
consistance était élastique. La peau était chaude et la
tuméfaction était non adhérente aux plans superficiels et
profonds. La palpation était légèrement douloureuse. Il
n’y avait pas d’adénopathie cervicale palpable. À l’exa-
men stomatologique, l’ouverture buccale était normale,
l’hygiène dentaire faible et de nombreuses dents étaient
traitées. Le reste de l’examen était normal.
Le cliché panoramique dentaire (fig. 2), montrait une
34 incluse, une persistance de la racine de la 14 et une
carie de la 38. La radiographie du thorax et l’électrocar-
diogramme étaient normaux. Un bilan biologique de pre-
mière intention montrait des globules blancs à 6,17 G/l
avec une formule normale, une hémoglobine à 14 g/dl,
une vitesse de sédimentation à 13 mm à la première
heure, une CRP modérément élevée à 8 mg/l. Un scanner
cervical sans puis avec injection montrait une masse de
7 cm de densité tissulaire en halo avec un centre hypo-
dense de nécrose (fig. 3a et b).
rouge, tendue et d’allure inflammatoire. À la palpation, la
masse de 7 cm, oblongue, était située à mi-hauteur du
bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa
consistance était élastique. La peau était chaude et la
tuméfaction était non adhérente aux plans superficiels et
profonds. La palpation était légèrement douloureuse. Il
n’y avait pas d’adénopathie cervicale palpable. À l’exa-
men stomatologique, l’ouverture buccale était normale,
l’hygiène dentaire faible et de nombreuses dents étaient
traitées. Le reste de l’examen était normal.
Le cliché panoramique dentaire (fig. 2), montrait une
34 incluse, une persistance de la racine de la 14 et une
carie de la 38. La radiographie du thorax et l’électrocar-
diogramme étaient normaux. Un bilan biologique de pre-
mière intention montrait des globules blancs à 6,17 G/l
avec une formule normale, une hémoglobine à 14 g/dl,
une vitesse de sédimentation à 13 mm à la première
heure, une CRP modérément élevée à 8 mg/l. Un scanner
cervical sans puis avec injection montrait une masse de
7 cm de densité tissulaire en halo avec un centre hypo-
dense de nécrose (fig. 3a et b).
Figure 1 : Tuméfaction, d’allure inflammatoire,
cervicale gauche. Vue
antérieure.
Figure 2 : Panoramique dentaire.
Noter la 1re prémolaire gauche incluse
(34) et la carie sur la 3e molaire inférieure
gauche (38).
a
b
Figure 3 : Scanner cervico-facial montrant
la tuméfaction hypodense d’allure nécroti-
que en son centre. a) en coupe transversale.
b) en coupe coronale.
la tuméfaction hypodense d’allure nécroti-
que en son centre. a) en coupe transversale.
b) en coupe coronale.
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
RÉPONSE
Compte tenu de l’ensemble du tableau, le diagnostic le
plus probable est celui d’une tuberculose ganglionnaire. À
ce stade, le bilan suivant a été demandé. Les sérologies
HIV 1 et 2, brucellose et toxoplasmose étaient normales.
Les sérologies CMV et EBV montraient une séroconversion
ancienne. Le typage lymphocytaire était normal et le
dosage des anticorps anti-nucléaires était négatif. L’exa-
men cytobactériologique des crachats était négatif. Par
contre, l’intradermoréaction à la tuberculine (10 ui) était
phlycténulaire (fig. 4). La cytoponction a ramené un
liquide lactescent, de substance mucoïde très riche en
polynucléaires altérés et en éléments histiocytaires. L’exa-
men direct montrait une absence de BAAR et la culture
est restée stérile, y compris sur milieu de culture des
mycobactéries. Cependant, la cytoponction n’apportant
pas le diagnostic de certitude, une cervicotomie latérale
gauche a été réalisée, sous anesthésie générale et en
semi-urgence à titre diagnostique et thérapeutique. L’inci-
sion a été réalisée le long du bord antérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien. On a procédé à la mise à plat de
l’abcès et à un lavage abondant à l’eau oxygénée et à la
povidone iodée. La paroi de l’abcès, adhérente à l’aponé-
vrose du muscle, a été réséquée. La fermeture a été effec-
tuée en deux plans après pose d’une lame de drainage.
Nous avons profité de l’anesthésie générale pour procéder
à l’avulsion de la 38, de la 35 incluse et de la racine de la
14. La pièce a été envoyée en bactériologie et en anato-
mopathologie. L’analyse montrait un infiltrat inflamma-
toire comportant de nombreux granulomes constitués de
cellules macrophagiques, épithélioïdes et géantes avec
d’importants remaniements nécrotiques centraux riches
en lymphocytes et neutrophiles, sans prolifération tumo-
rale. Le tout était compatible avec une myco-bactériose et
le diagnostic retenu a donc été celui de tuberculose. Le
Figure 4 : Intradermoréaction
à la tuberculine phlycténulaire du patient.
à la tuberculine phlycténulaire du patient.
patient, n’étant pas contagieux, est sorti du service à cinq
jours et il a été traité en externe par une polychimiothéra-
pie antituberculeuse pendant 9 mois. En anecdote, on
notera que l’abcès a doublé de volume en quelques jours
lors de la réalisation de l’intradermoréaction à la tubercu-
line. Ce patient a été revu au terme des 9 mois de traite-
ment et il a été conclu à une guérison clinique de la
tuberculose.
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